旧伤复发医保不管
更新时间:2018-10-29  来源:攀枝花市人力资源和社会保障局
反映内容:

我于2004年,乘坐电梯时,电梯坠落导致受伤,送至市五医院治疗,即没有认定工伤,也没有其他赔偿,现在由于身体情况到市中心医院住院检查,却被告知医保不予报销,我既然交了医保为何不能报,现在也找不到责任人,早已经不存在,我又该如何办?




官方回复:

关于旧伤复发医保不管的回复

陈先生:
 您好!您向局长信箱反映的问题已收悉,经我局调查核实,现将相关情况回复如下:
 一、经我局电话核实本人,申请人陈刚(实际本名叫刘强),男,身份证号码:510402197912070017,本人自述于2004年11月16日中午1点于现在的全友家私(竹湖园对面)三楼乘坐电梯到楼底餐厅吃饭,电梯突然坠落导致受伤,送到中西医结合医院住院治疗,诊断为“腰一压缩性骨折、右根骨粉碎性骨折”,共计发生住院费8万余元,均由事故责任方支付。当时2004年-2014年2月期间未上班,没有参加职工“五险”。
 由于本人近期大小便不顺畅,于2018年10月10日到市中心医院住院检查,在医院医保科填写外伤调查表,医院核实后告知本人医保不予报销本次住院费。
 我局工作人员于2018年10月25日与攀枝花市中心医院医保科电话核实,陈刚(实名刘强)于2018年10月10日至10月24日在攀枝花市中心医院骨科住院,床位号129床,主诉:腰椎骨折术后,双下肢无力14年,反复加重伴行走困难1年;入院诊断:腰椎压缩性骨折术后,脊椎圆锥损伤、右侧根骨骨折术后。市中心医院医保科根据医院临床科室确定的病情及陈刚(本名刘强)父亲所填《攀枝花市医疗保险外伤入院登记表》判定,陈刚(本名刘强)本次住院为2004年11月16日意外受伤旧伤复发治疗,应由第三方责任人承担相应费用,不能通过基本医疗保险报销。
 二、经我局电话核查本人,该人员2004年—2014年2月期间未上班,也未缴纳“五险”(包括工伤保险),2014年3月本人在攀枝花市亚迅商贸有限公司上班,其单位才为其缴纳了“五险”(包括工伤保险)。
 按照《工伤保险条例》:工伤,又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹办法,集中用人单位缴纳的工伤保险费,建立工伤保险基金,为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,工伤认定在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的视同工伤,而申请人陈刚(本名刘强)在2004年11月16日发生的电梯坠落导致受伤不属于工伤(当时没有认定工伤),不属于工伤保险基金支付范围,其损害受伤及赔偿应由第三方责任主体承当。以此同时,按照国家医疗保险法规、政策,由于第三方原因导致的外伤,不属于医保基金支付范围,应由第三方责任主体承当。
 因此,你所反映的于2018年10月10日至10月24日在攀枝花市中心医院骨科住院,医院已经确定为旧伤复发治疗,本次住院费不属于工伤保险支付范围,也不属于医保支付范围,应由事故责任方(第三方责任主体)承当。
 我局建议:你可以向原事故责任方申请本次医疗费赔偿责任,或依法申请责任事故赔偿。
 若您还有疑问建议直接电话联系我局或来人咨询,联系电话:2906722(工伤保险),2911875(基本医保)。
 同时感谢您对社会保障工作的关心、支持和理解。



 攀枝花市人力资源和社会保障局
2018年10月29日


  原文链接:http://www.scpzh.lss.gov.cn/jzxx_detail.jsp?id=WIlHZwVkCUUDcqlRxljV
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